Cuidados de las heridas

Las heridas en la piel corresponden al 8% de las visitas a los servicios de urgencias, lo que hace que el cuidado y manejo de estas sea una parte importante de la práctica médica. Entender la fisiología de las heridas en la piel, los diferentes tipos de tratamientos y los beneficios de cada uno es fundamental para ofrecerles a los pacientes la mejor solución desde el punto de vista funcional y cosmético.

Fisiología de las heridas

Después de un traumatismo que conduce a una herida en la piel, los bordes de la herida se retraen y el tejido se contrae. De manera casi inmediata se inicia el proceso fisiológico de hemostasia, que inicia con la agregación plaquetaria en la superficie expuesta de la herida y finaliza con la formación del coágulo. Posteriormente, se inicia la respuesta inflamatoria mediada por los granulocitos y los linfocitos, que ayudarán a controlar el crecimiento de bacterias, así como a la formación temprana de colágeno. A medida que esta respuesta inflamatoria continúa, las células epiteliales cubren la herida (epitelización) entre 24 y 48 horas. El pico de síntesis de colágeno se presenta entre los 5 y 7 días, pero la herida es vulnerable incluso hasta los diez, en los que aún corre peligro de dehiscencia.

Valoración médica

La historia clínica permite identificar los aspectos que pueden complicar la curación de la herida. La edad del paciente, los antecedentes patológicos (p. ej., diabetes, enfermedad renal y obesidad) y los antecedentes farmacológicos (p. ej., el uso de corticoides que incrementa el riesgo de infección) pueden jugar un papel importante a la hora de escoger el mejor tratamiento.

Se debe indagar por el tipo de trauma y el mecanismo que causó la herida, pues, por ejemplo, los traumatismos con objetos contundentes comprometen los vasos circundantes e incrementan el riesgo de infección. El mecanismo, por su parte, ayudará a discernir si se trata de una herida limpia, sucia o contaminada. Las heridas contaminadas son aquellas con un alto grado de inoculación de bacterias en el momento en el que se produce la herida, tales como mordeduras de animales o humanos, heridas que ocurren en cuerpos de agua como lagos o el mar, y heridas que llevan más de 6 horas sin atención.

Al examinar la herida el médico debe observar si existen objetos extraños, documentar la localización, el tamaño y la forma, ya que esto puede sugerir también si la herida tiene o no mayor riesgo de infección. La valoración motora, neurovascular y osteoarticular permitirá descartar el compromiso de otros sistemas.

La mayoría de las heridas no requieren exámenes complementarios, pero cuando se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, como un vidrio o un fragmento de metal, la radiografía convencional permite detectar el 90% de ellos, a excepción del material orgánico que puede detectarse con ultrasonografía.

Tratamiento

Las primeras 6 horas son consideradas el periodo de oro para tratar una herida en las extremidades (hasta 24 horas en cuero cabelludo y cara), donde las bacterias no han proliferado más allá de 105 o más organismos por gramo. Transcurridas 8 horas el número de bacterias incrementará exponencialmente y la herida será considerada contaminada. Los pasos para el cuidado y manejo de la herida se muestran a continuación:

• Control de la hemostasia: la hemorragia suele ceder con presión. Cuando la herida se encuentra en una extremidad y no se logra detener la hemorragia mediante este método, el uso de un esfigmomanómetro insuflado por encima de la presión arterial sistólica del paciente puede ser de ayuda, teniendo en cuenta que después de dos horas se produce daño neurovascular y, en el caso de los dedos de las manos y los pies, después de tan solo 20 minutos.

• Valoración de la herida: en la valoración motora se debe evitar utilizar resistencia, pues un tendón lacerado en un 90% puede conservar aún la movilidad, pero al usarse resistencia puede convertirse la laceración en una ruptura total. Cuando sea posible, todos los cuerpos extraños deben ser retirados y siempre se deberá realizar una valoración neurovascular completa.

• Anestesia: se puede utilizar anestesia tópica, infiltración directa o bloqueos regionales. La anestesia es fundamental para lograr una evaluación, exploración y cierre adecuados de la herida. Tenga en cuenta que los anestésicos tópicos pueden tardar entre diez minutos y dos horas en actuar. El uso de epinefrina en áreas de circulación terminal como dedos, nariz, orejas y pene debe evitarse.

La infiltración local puede administrarse directamente en el tejido subcutáneo de la herida con la aguja más pequeña disponible y no en la piel sana. Cuando la herida requiere de grandes cantidades de anestésico local que pueden llegar a ser tóxicas, se debe utilizar en vez de ella, anestesia regional. Otras indicaciones de la anestesia regional incluyen heridas en las que se deben evitar distorsiones del tejido como en los dedos y en los labios y heridas en las que la infiltración local es particularmente dolorosa, como en la planta de los pies.

La anestesia general se requerirá en heridas muy extensas, especialmente en niños. Algunos especialistas sugieren utilizar también técnicas de distracción como música, videojuegos o caricaturas cuando se trata de niños.

• Preparación de la herida: este paso disminuye considerablemente el riesgo de infección. Se recomienda irrigar con solución salina en altas cantidades o, cuando no se cuente con ella, con agua potable. A mayor irrigación, menor es el riesgo de infección. La presión de irrigación recomendada es de 5 a 8 psi, lo que evita daños en el tejido o un inadecuado barrido de bacterias, cuando la presión es muy alta o muy baja, respectivamente. En el tórax la irrigación a alta presión puede producir hemo o neumotórax.

El uso de peróxido de hidrógeno y soluciones yodadas concentradas debe evitarse, pues producen daño del tejido. Si es necesario usar detergentes para retirar grasa, debe lavarse posteriormente con abundante solución salina.

El desbridamiento sólo debe realizarse en heridas con tejido no viable. En el cuero cabelludo no se debe afeitar ni rasurar, pues en los folículos pilosos residen bacterias que pueden incrementar el riesgo de infección. En caso de ser necesario, se pueden utilizar tijeras para reducir el tamaño del pelo sin dañar los folículos.

• Cierre de la herida: el cierre puede ser primario, secundario o tardío. El primario es aquel en el que se cierra la herida antes de la formación del tejido granular. Todas las heridas limpias deben tener un cierre primario, excepto las causadas por objetos cortopunzantes en las que no se pueda irrigar de manera adecuada.

Las heridas contaminadas, como las causadas por mordeduras de animales, cavidades de abscesos y aquellas que llevan largo tiempo expuestas, deben irrigarse y desbridarse. Después se puede realizar un cierre primario tardío entre 3 y 5 días, permitiendo que el sistema inmune disminuya la carga bacteriana, la cual debe estar en el punto más bajo pasadas 96 horas.

El cierre secundario es el que se produce por el tejido de granulación. Este tipo de cierre es adecuado para avulsiones parciales, heridas contaminadas pequeñas y heridas infectadas.

• Técnicas de cierre: el balance entre la función y el aspecto cosmético ayudará a determinar la mejor técnica de cierre. Cuando se busque favorecer la función, la herida debe cerrarse en una única capa. Cuando se busca favorecer el aspecto cosmético, múltiples capas es más recomendable. El cierre se puede realizar con suturas, grapas, cintas adhesivas y adhesivos tisulares. En articulaciones el cierre debe realizarse en la posición de mayor tensión.

• Antibióticos: el uso de antibióticos profilácticos en heridas limpias se recomienda sólo en poblaciones predispuestas a endocarditis bacteriana, con prótesis ortopédicas o con linfedema. En otras poblaciones que tienen alto riesgo, como pacientes con diabetes, la literatura no es concluyente. Independientemente del mecanismo que las cause, en heridas limpias que no se puedan irrigar o desbridar adecuadamente, el tratamiento antibiótico está indicado, al igual que en todas las heridas contaminadas.

• Cuidados posteriores: si es posible, se debe cubrir directamente con gasas no adherentes durante 24 a 48 horas para facilitar la epitelización y prevenir la contaminación. En heridas con alto riesgo de formación de hematoma, se deben utilizar gasas de compresión durante 24 a 48 horas y posteriormente lavarse 3 o 4 veces al día para disminuir el riesgo de formación de coágulos en los bordes de la herida. Las suturas y las grapas deben removerse en un promedio de 7 días, excepto en cara (3 y 5 días) y en articulaciones o zonas de alta tensión (entre 10 y 14 días).

Cuando la herida ha cicatrizado, se debe recomendar a los pacientes el uso de bloqueador solar con factor protector de por lo menos 15 FSP durante al menos 6 meses, para prevenir la hiperpigmentación de la cicatriz por la exposición al sol.

Para tener en cuenta

El cierre de una herida siempre está dado por una cicatriz. La apariencia final de la cicatriz dependerá de aspectos propios del paciente (edad, comorbilidades, tipo de piel, raza, medicamentos y predisposición hereditaria), de la misma herida (localización, orientación, irrigación vascular, elasticidad y tensión de los tejidos, grado de contaminación) y de aspectos técnicos (el manejo del tejido, el desbridamiento, la sutura utilizada y el método de reparación).

Es importante recordarle al paciente que la cicatriz seguirá cambiando entre 3 y 12 meses después de la lesión, tiempo durante el cual puede ensancharse.

Escrito por: Redacción Avances en Salud, Editores Académicos SAS. Septiembre 2016.

Referencias:

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